Мы мало задумываемся над тем, что Природа предусмотрела окончание жизни каждого живого создания – это едва ли не главный закон всего живого. Можно сколько угодно обсуждать, существует ли загробный мир, переселение душ и другие подобные верования, но неизбежное прекращение земной жизни каждого человека - ни объективная реальность, которая рано или поздно дается в ощущение каждому из нас.

Между тем эта тема редко обсуждается в литературе, в том числе медицинской. Обобщающие работы (К. Ф Лях, 2007) вообще встречаются нечасто. Возможно, потому, что любые рассуждения о смерти считаются неприличными — то ли из-за суеверия, то ли из уважении к смерти, то ли из-за отсутствия должного словарном запаса по этой проблеме. Вы никогда не задумывались, почему большинство людей опасается цифры 13, называя её чёртовой дюжиной? Сегодня многим непонятно, почему 12 — дюжина — это богоугодная цифра (например, 12 апостолов), а 13 — дьявольское число. Всё очень прост в письменности древних евреев, создававших Ветхий Завет, цифра 13 и слово смерть обозначались одним и тем же знаком.

Однако врачи и юристы не должны обходить молчанием такое явление в жизни людей, как смерть, которой не избежал ни один человек, живший до нас, как не избежит никто из ныне живущих. Следовательно, и проблема ухода за умиряющими больными тоже должна обсуждаться. Более того, объективные факты свидетельствуют о том, что новый подход к ведению умирающих больных меняет их психологию в лучшую сторону, облегчая последние дни и недели их жизни.

Наши последующие рассуждения мы хотели бы предварить мало известной врачам «Венецианской декларацией о терминальном состоянии», принятой 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в октябре 1983 г. В ней терминальное состояние имеет не то значение, привычное для интенсивистов и реаниматологов, которые приравнивают его к критическому состоянию, из которого больного можно вывести. В «Венецианской декларации» слово терминальный имеет исконное значение, которое происходит из латинского языка, где (terminus означает рубеж, граница, окончание; в данном случае —рубеж между жизнью и смертью, т.е. умирание.

Венецианская декларация о терминальном состоянии

Принята 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведённого выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведённого выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для транс плантации, при условии что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо, после констатации факта смерти, его законным представителем, и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Рассуждения в этой главе мы упорядочили так:

• Философия и психология смерти.
• Радикальная или комфортная терапия умирающим?
• Комфортный поддерживающий уход за умирающим больным.
• Хоспис и паллиативный уход: альтернатива эйтаназии (клинический, этический и юридический аспекты).
• Эйтаназия и самоубийство с помощью врача.
• Траурный уход из жизни обязателен?

Философия и психология смерти

Каждый больной болен своей болезнью и страхом, каждый умирающий больной — страхом смерти. Лишь немногие из них — как правило, религиозные или получившие специальное воспитание люди — не боятся смерти, а принимают её как нормальное завершение жизни. Однако страданий, смертных мук, нередко сопровождающих переход от жизни к смерти, стремятся избежать все — и те, которые не боятся смерти, а тем более те, у которых смерть вызывает ужас.

Поэтому перед врачом, ведущим умирающего больного, стоят две взаимосвязанные задачи:
1) устранить физическое страдание больного — боль, вегетативные и другие расстройства и
2) устранить страх смерти.

При невозможности в силу каких-то причин устранить любой из этих компонентов больному следует выключить сознание. Однако — мы это подчёркиваем — выключение сознания требует осознанного согласия самого больного или если это невозможно — его законных представителей. В подобных случаях инициатива может исходить от врача, но реальное выключение может считаться законным только после получения упомянутого согласия. В этой ситуации обычный патернализм врачей не уместен, так как и у больного, и у его законных представителей могут быть вопросы, которые невозможно решать при отсутствии у больного сознания.

Философское и вместе с тем глубоко рациональное отношение к умирающим больным и к смерти (в том числе собственной) нам оставили два замечательных врача: Сэр Уильям Ослер и Роджер Боун. Оба являются выдающимися представителями человеческого рода, и мы считаем уместным рассказать о них в этой главе.

Этюд об Уильяме Ослере

Сэр У. Ослер (William Osler, 1849—1919), знаменитый канадский, американский и английский врач-труэнт, работал в самых престижных университетах мира — «МакГилл» (McGill) в Канаде, «Джона Хопкинса» (США) и Оксфордском (Англия). Помимо своей блестящей врачебной деятельности, которой он занимался до конца своих дней, доктор Ослер был известным писателем и реформатором медицинского образования, а также настоящим философом от медицины. За жизнеописание и творческий разбор деятельности Уильяма Ослера другой замечательный врач-труэнт из нашей коллекции — Харви Кушинг (H.W. Cushing, 1869—1939) получил высшую литературную награду США— Пулитцеровскую премию (см. фото на с. 388).

В этой главе мы поминаем доктора У. Ослера потому, что он был одним из первых врачей, поставивших на научную основу изучение психологии умирающего больного и облегчение его смерти.

В Университете «Джона Хопкинса» он ввёл специальный Протокол умирания для детального изучения динамики этого процесса. Подобным образом он исследовал за 5 лет 469 больных. На основании обзора своих объективных материалов он учил студентов и врачей деталям физического и – главное - психологического ухода за умирающими больными. Он, например, отметил, что нередко умирающие больные предпочитают остаться одни, но не слишком деликатные сестры и врачи не дают им такой возможности из опасения, что их обвинят в небрежности. Ослер называет их «назойливыми самозванцами» и даже «узурпаторами», присваивающими себе права, которыми больной их никак не наделял. Доктор Ослер не был марксистом, но в этом вопросе его предвосхитил К.Маркс, который ещё в 1841 г. заявлял, что «...не только болезнь, но и сам врач уже есть зло. Постоянная врачебная опека превратила бы жизнь в зло, а человеческое тело в объект упражнений для медицинских коллегий».

Сэр Уильям Ослер пережил смерть обоих своих сыновей — один умер в периоде новорождённости, другой — 21-летний студент Оксфорда — погиб во Франции на фронте I Мировой войны.

Один из отделов его домашней библиотеки назывался «Смерть, небеса и дьявол», и в нём хранились книги — и не мало — по проблемам смерти и умирания. Эти книги, да и всю свою остальную библиотеку он использовал при реформировании медицинского образования, внедряя в него элементы гуманитарного обучения.

Сэр У. Ослер был одним из идеологов медицинского труэнтизма и заявлял, что врач, который не имеет хотя бы хобби или серьёзного интереса к чему-нибудь, кроме медицины, — к ботанике, альпиниз¬му, собирательству древностей и т.п., — не может быть счастлив.

Он умирал от дыхательной недостаточности в связи С абсцедированием лёгких на фоне хронического бронхита и бронхоэктазов. Умирал в покое и мире, читая своих лю-бимых поэтов, а когда рука уже не могла держать книги и глаза не видели текст, его ученики и друзья-врачи читали ему вслух до самого момента смерти.

Этюд о Роджере Боуне

Мы уже писали о нём и в первой книге из этой серии, и во второй, и пишем снова, потому что профессор Роджер Боун (R.C. Bone, 1941—1997) своим многогранным творчеством оставил выдающийся след в разных разделах медицины. Его жизнь и, главное, смерть хорошо характеризуют проблему, рассматриваемую в этой главе, которая, напоминаем, называется «Окончание жизни», и поэтому мы возвращаемся к Роджеру Боуну ещё раз.

Он был руководителем Центра критической и респираторной медицины в Чикаго, а с 1993 г. — президентом Медицинского колледжа Чикагского университета.

Напоминаем, что он внёс огромный вклад в медицину своими исследованиями септического шока и другим критических состояний, полиорганной недостаточности созданием современной концепции синдрома общего реактивного воспаления (COPB, SIRS).

В 1994 г. у доктора Боуна был обнаружен рак почки и выполнена нефрэктомия. Уже через несколько дней после операции он в полном объёме работал в своей больнице.

Через полтора года были обнаружены метастазы в костях, печени, лёгких, которые были лечены интерлейкинами и химиотерапией. Это вызвало у больного полиорганную недостаточность и СОРВ, описанные им в Critical Care Medicine (1996, Vol.. 24, №8, р. 1417-1418) «на собственном опыте», как он заявляет названием своей статьи.

К сожалению, попытка оказалась безуспешной, и после краткого улучшения наступил рецидив.

Выступая теперь как президент перед вновь поступившими в его Медицинский колледж студентами, он говорил им, что, помимо учёбы и работы, надо уметь радоваться жизни, потому что это — как «вкус лимонада в жаркий летний полдень» (так называется его статья в JAMA за 16 февраля 1995 г.). В номере JAMA за 6 декабря 1995 г. (Vol. 275, №21, р. 1656) он публикует статью «Ещё раз о вкусе лимонада», а 16 октября 1996 г. — «Лимонад: последний освежающий вкус» (JAMA, 1996, Vol. 276, №15, р. 1216).

В этих своих заметках, опубликованных в постоянной рубрике журнала, которая называется «Говоря откровенно» (A piece of my mind), Роджер Боун, используя художественные произведения Торнтона Уайлдера, Джона Апдайка и других любимых им авторов, а также собственный опыт, призывает читателей дорожить каждым днём отпущенной им жизни и не страдать, если она подходит к концу. Судя по фактам и интонациям упомянутых статей, этот опыт нельзя назвать горьким: доктор Боун вместе со своей семьёй радуется реке, цветам, еде, встречам и т.п.; радуется сам и учит радоваться других.

Он полагает, что в конце жизни требуются не столько диализы и другие героические меры интенсивной терапии, сколько покой, умиротворение и общение с людьми. И он не просто сообщает читателям эти тезисы, но до тех пор, пока позволяли физические силы, он проводил обходы в отделениях химиотерапии и лучевой терапии, беседовал с больными и учил их жить до конца. Его последние статьи по проблеме умирания и роли врача в этом периоде нестандартны, как всё, чем занимался этот человек. Он исследует описания умирания в классической литературе (статья называется «Как я умер»), даёт советы в своей «Последней схватке»: «Глубоко вздохните, приведите в порядок свои мысли и выключите коробку передач».

Он умер в 56 лет 8 июня 1997 г., и вот его последние слова: «Жизнь была добра ко мне».

Помимо выдающегося вклада в клиническую физиологию критических состояний, он своей жизнью, работой, статьями стремился решить проблему ухода за умирающими больными. В Чикаго он основал Институт Обучения и Изучения Умирающего Больного, в котором сейчас работают его дочери.

* * *

Автор не жалеет, что потратил время читателя, чтобы рассказать о таких людях, как Уильям Ослер и Роджер Боун. Конечно, в этом разделе главы можно было бы перечислить призывы не ограничивать умирающему больному наркотики, а если он курильщик, то дать ему возможность покурить, увидеться с родствен¬никами и т.д. Но автор рассчитывает на умного читателя, а выражение sapienti sat (для разумного достаточно) должно годиться не только для Древнего Рима, но и для новой России.

Подчеркнем, что воспитание, снижающее или устраняющее страх смерти, должно быть важным элементом и домашнего, и школьного, и религиозного образования. Вот как пишет о смерти в одном из писем к жене Евгений Сергеевич Боткин (1865-1918), врач-труэнт, расстрелянный вместе с царской семьёй в Екатеринбурге:

«Умереть – это еще лёгкое. Мне кажется, что художники навязывали миру совершенно неверное изображение смерти в виде страшного скелета. Мне представляется смерть доброй, любящей женщиной в белом, с материнской нежностью и сверхъестественной силой подымающей умирающего на руки. Он чувствует в это время необычную лёгкость, ему кажется что он поднимается на воздух и испытывает истинное блаженство. Так засыпают дети на коленях нежной матери. Какое это должно быть счастье!».

Через Евгения Сергеевича шли все переговоры комиссаров с царской семьёй. Ему предлагали уйти до расстрела: он отказался. Он умер не сразу: комиссарам пришлось «достреливать» доктора Е.С.Боткина, и это было совсем не похоже на ту смерть, которую он представлял себе в приведённом выше письме к жене.

Радикальная или комфортная терапия умирающим больным?

Нет никаких сомнений в том, что до тех пор, пока больной не стал безнадёжным (читатель, надеемся, не забыл, что безнадёжным больным мы договорились называть пациента, который умрёт в ближайшие дни, несмотря на применение всех известных современной медицине лечебных средств), он должен получать радикальную терапию, которая, как правило, бывает агрессивной.

Следует также вспомнить, что любой метод диагностики и терапии, в особенности агрессивный, может быть применён только после осознанного (информированного) согласия больного. Если больной (перспективный, и не безнадёжный) отказывается от эффективного метода лечения из-за его инвазивности, врач обязан разъяснить больному пагубность его отказа, но вынужден выполнять по волю.

Более того, прекращение радикальной терапии даже у безнадёжного больного требует согласования с больным или его законными представителями.

Надеемся, что, записав своего пациента в группу умирающих (безнадёжных) больных, врач не прекратит все медицинские действия. Выше мы подчёркивали, что каждый больной — умирающий или перспективный для выздоровления — требует две группы обязательных медицинских действий: направленных на ликвидацию физических страданий и специального воздействия на психику. Перспективным больным требуется ещё и третья группа действий — интенсивная терапия, которая не нужна умирающим больным.

Комфортный поддерживающий уход за умирающим больным

В последние годы всё большее развитие в медицине получает так называемый комфортный поддерживающий уход (КПУ), Его характеризуют следующие конкретные черты:

• исключение или хотя бы ограничение любых инвазивных методов - стимуляций, катетеризации, пункций, зондирований и т.п.;
• сокращение любых диагностических, особенно инвазивны, исследований;
• сокращение или полное прекращение инфузий, трансфузий, включая парентеральное питание;
• тщательный гигиенический уход, включая обработку полости рта;
• адекватная аналгезия, независимо от допустимых дозировок, или эффективная регионарная блокада;
• адекватное питание, по возможности не зондовое;
• психологический комфорт: родственники, психотерапевт, священник, транквилизаторы.

КПУ является преимущественно сестринским уходом, выполняемым под контролем врача. Он может осуществляться в специальных палатах на территории отделений к которым относится больной, и одной из целей КПУ является высвобождение коек отделения интенсивной терапии для работы с перспективными больными. КПУ может осуществляться в лечебном учреждении мобильной бригадой сестёр, работающей под руководством врача и обслуживающей больных, подлежащих КПУ, в разных отделениях больницы.

Если рассчитать объём терапии по шкале TISS, то при КПУ в среднем вдвое сокращается количество диагностических и лечебных процедур - с 15±7 ед. до 7,5±3. Искусственная вентиляция лёгких и парентеральное питание стали отменяться гораздо чаще.

Подчеркнём, что выключать респиратор при полном отсутствии спонтанного дыхания нельзя - это будет вари¬антом пассивной эйтаназии, так как вслед за выключением респиратора через считанные минуты наступит смерть. Можно прекратить ИВЛ лишь как элемент вспомогательной вентиляции при сохранённой спонтанной.

Анализ результатов 10-летнего использования КПУ показал: среди больных, переведённых с радикальной интенсивной терапии на КПУ, умерли 85%, а 13% были переведены в хоспис или домой. Но 2% были возвращены в отделение интенсивной терапии для проведения полноценной Интенсивной терапии в связи с улучшением состояния больных в ходе КПУ. Вот почему нельзя выключать респиратор, когда спонтанного дыхания нет, — ради этих 2% больных.

Таким образом, КПУ не лишает больных шанса на лучший исход, если врачи ошиблись в диагностике или в больнице появились какие-либо специальные методы интенсивной терапии, отсутствовавшие ранее.

Одним из результатов перехода на КПУ является сокращение расходов на здравоохранение. По данным M.L.Campbell и соавт., перевод 96 больных с интенсивной терапии на КПУ только за один год дал экономию $531,920. Разумеется, и в США, и в России денежная экономия не является ведущим фактором в отказе на проведение интенсивной терапии, но она также должна учитываться.

Этические и юридические проблемы

Решение о переводе умирающего больного на КПУ должен принимать сам больной или его законные представители по рекомендациям врача, который обязан дать всю необходимую информацию о характере патологии у больного и о прогнозе.

Не раз высказывалось мнение, что врачи не обязаны проводить бесполезную терапию, но, с другой стороны, никто и не отменял права больного требовать такую терапию, которая может продлить его жизнь, даже если окончательный исход предрешен.

Однако главное в уходе за умирающим человеком не только рационализм экономики и сокращение физических мук. Важна своевременная перестройка психологии человека, которому вскоре предстоит уйти из жизни. Мы уже упоминали в связи с этим искусство обеспечить человеку безболезненный во всех отношениях уход из этой жизни, когда писали об Уильяме Ослере, Роджере Боуне, и здесь считаем уместным поместить этюд о замечательной женщине-враче, всю жизнь совершенствовавшей это искусство безболезненного перехода и своей практикой, и учебными и научными работами, и самой своей жизнью и смертью.